Santé Collective
En fonction d'un accord de branche ou de la Convention Collective Nationale appliquée au sein de l'entreprise, la prise en charge d'une partie des frais médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale doit être proposée aux salariés.
Présentation
La mise en place d'un contrat santé et prévoyance participe à la sécurisation de l'emploi.
Depuis l'accord national interprofessionnel du 1er janvier 2016, (le 1er juillet 2016 en Alsace-moselle) tous les salariés du secteur privé (y compris les apprentis) doivent bénéficier d'une couverture santé.
La souscription d'une complémentaire santé d entreprise est une obligation et s'applique quelle que soit l'ancienneté du salarié.
Cette couverture prend en charge tout ou partie des dépenses non remboursées par la Sécurité sociale afin de diminuer le reste à charge des assurés.
Couverture
Sont couverts par le contrat d'assurance, le salarié lui-même , ainsi que, sous conditions , son conjoint ou son concubin, les enfants à charge du salarié assuré, de son conjoint ou de son concubin.
Il peut exister des dispenses définies dans un acte juridique : la décision unilatérale du chef d entreprise.
Un salarié peut demander une dispense d'adhésion
s'il dispose déjà d'une couverture santé complémentaire (Cmu par exemple)
ou s'il dispose déjà d'une mutuelle obligatoire (notamment en tant qu'ayant-droit)
ou s'il est en contrat à durée déterminée (CDD) de moins de 3 mois
ou s'il est à temps très partiel ou s'il est apprenti et que la cotisation représente 10 % ou plus de son salaire.
Prise d'effet des garanties
La mise en place du contrat santé peut prévoir un délai de carence entre l'adhésion et le début effectif des garanties de remboursement.
Dans ce cas, les dépenses médicales engagées pendant cette période ne sont pas prises en charge par l'assureur.
En tout état de cause, le salarié et ses ayants-droit pourront profiter d'un maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail (assurance-chômage) liant le salarié à l'entreprise souscriptrice de manière à assurer un suivi dans la couverture de leurs frais de santé
Contrat responsable et solidaire
Les cotisations peuvent bénéficier d'un cadre fiscal et social avantageux si le contrat santé est solidaire et responsable.
Le régime collectif doit prévoir des garanties minimales, correspondant au panier de soins comme la prise en charge du ticket modérateur, le forfait journalier et des exclusions totales ou partielles de prise en charge.
Les garanties sont le plus souvent exprimées en % de la base de remboursement de l'Assurance maladie.
Des garanties supérieures optionnelles (mutuelle facultative) peuvent également être proposées.
Tiers-payant - 100% santé
La généralisation de la pratique du tiers payant intégral est prévue dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2021 pour les contrats responsables conclus ou renouvelés à partir du 1er janvier 2022.
Depuis le 1er janvier 2019, les entreprises doivent proposer à leurs salariés un accès à des soins de qualité, pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie obligatoire et complémentaire, dans le domaine des frais d optique, de l’audiologie et des soins dentaires (prothèses par exemple)
Interdictions de prise en charge
Un contrat d'assurance maladie responsable ne doit pas rembourser, totalement ou partiellement :
les dépassements d'honoraires ou majorations liés au non respect du parcours de soins ;
la participation forfaitaire de 1 € applicable aux consultations et à certains examens médicaux ;
les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.
En cas de contrôle URSSAF, le non respect du formalisme de mise en place du contrat peut conduire à considérer la cotisation patronale comme de la rémunération brute