Mutuelles, Médecins, ce qu'on ne nous dit pas...

C’est un peu long, un peu technique mais nécessaire si on veut comprendre les enjeux actuels du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale 2026

La mutuelle rembourse à quel niveau ?

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Un système financé par les actifs

Notre système de protection sociale (maladie, retraites, etc.) repose sur la solidarité nationale : il est financé par les actifs, via les cotisations sociales, les taxes et les impôts.

Mais entre les tarifs fixés par la Sécurité sociale, les règles imposées aux mutuelles et la fiscalité qui s’y ajoute, le mécanisme réel du remboursement des soins est bien plus complexe qu’il n’y paraît.

Quelques notions-clés

🔹 Tarif de Convention (TC) : c’est le prix fixé unilatéralement par la Sécurité sociale.

Exemples :

• Consultation de gynécologie médicale en secteur 1 : 32 €

• Examen obligatoire de l’enfant de 6 ans et plus (pédiatre secteur 1) : 31,50 €

🔹 Ticket modérateur : c’est la partie non remboursée par la Sécu, donc à la charge de l’assuré (9,60 € pour la consultation, 9,45 € pour l’examen ci-dessus).

Contrats responsables et solidaires : ce que dit la loi

Le législateur a défini :

·       la notion de "responsable" et "solidaire" pour les contrats mutuelle

·       les taxes appliquées sur la cotisation,

·       la pratique tarifaire maitrisée (les dépassements d’honoraires remboursés) : Optam  -non optam

Contrat Responsable : le contrat rembourse OBLIGATOIREMENT la partie non remboursée par la Sécurité Sociale (les 30% de mon exemple), ET applique le 100% santé.

Contrat Solidaire : le contrat respecte OBLIGATOIREMENT des plafonds de remboursement fixé par le législateur (par exemple, 200% de la base de remboursement d’un médecin non optam), et n'intégre pas de sélection médicale à de la souscription.

Taxe TSA : la taxe de solidarité additionnelle appliqué sur la cotisation de la mutuelle

 => En 2023 c’est ≈ 5,6 milliards d’euros de taxes (source DREES 2024) affectés au fonds pour le financement de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) et à la branche maladie de la Sécurité sociale.

Type de contrat	Taux de TSA (taxe solidarité additionnelle)	Part maximale dédiée au soin pour 100 € de cotisation
Responsable	13,27 %	≈ 88 €
Non responsable	20,27 %	≈ 83 €

Sauf qu’il convient de payer l’ensemble du secteur (le commercial ou le courtier, le gestionnaire, le bateau sponsorisé, le chef, l’application mobile, etc.), donc ce sera forcément moins (≈ 75€).

Les mutuelles doivent être à l'équilibre.

La Sécurité Sociale ne cesse d'être en déficit.

La valorisation des actes médicaux

Le tarif de Convention d’une consultation d’un médecin généraliste était de 18,50€ en 2002 (source Les Echos).

Depuis le 22/12/2024, il est à 30€.

Les actes médicaux techniques sont exprimés en points CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).

Cela représente près de 80% des honoraires des médecins spécialistes contre 6% pour les généralistes.

Et c’est là que le bât blesse, la revalorisation du point CCAM est très insuffisante depuis sa création en 2004, conduisant de plus en plus de spécialistes à appliquer des dépassements d’honoraires.

Or le législateur impose aux mutuelles de respecter un plafond de remboursement sinon la taxe TSA augmente. Vous comprenez le mécanisme ?

Un équilibre de plus en plus fragile

Vous ajoutez un vieillissement de la population, une population active qui stagne, une augmentation des personnes à la retraite, un déficit chronique de la Sécu…

Indicateur	1983	1993	2023
Population totale (millions)	54,5	58,0	68,0
Actifs (18-64 ans, millions)	~22,5	~24,5	~30,0
Taux de chômage (18-24 ans, %)	~20%	~25%	~18%
Taux de chômage (59-64 ans, %)	~4%	~5%	~5%
Nombre de retraités (millions)	~8,5	~11,0	~16,5
Ratio actif/retraité	~2,6	~2,2	~1,8

 Et c'est tout le système qui est sous pression.

J’aime à bien vous accompagner®

Sources : Les Echos, Ameli, https://syndicatavenirspe.fr/, DREES, INSEE, lassuranceretraite.fr